Zdravljenje bolnega sistema

Nedolgo tega so štiri zdravniške organizacije objavile skupni dokument z naslovom Strateške usmeritve slovenskega zdravstva za izhod v krizi. Podpisniki v njem na desetih straneh širši javnosti predstavljajo svoj pogled na ureditev slovenskega javnega zdravstva v prihodnje. Gre za prvi tak nevladni dokument, kar kaže, da se strokovna javnost, za razliko od vladajoče politike, ki ob dveh zaporednih odstopih ministrov za zdravje nedodelane rešitve (za zdaj) podaja le v ustni obliki, zaveda resnosti stanja v zdravstvu. Vse več podobnih dokumentov različnih civilnih iniciativ je pričakovati tudi v prihodnje. Njihov skupni imenovalec bo bržkone enak – ponovno zagotoviti vzdržnost sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja. Kako to doseči, pa si povsem legitimno vsak predstavlja po svoje.

Kot aktivnega zavarovanca, ki redno plačuje prispevek, me za prihodnost obveznega zavarovanja skrbi. Še bolj kot to pa me moti splošna apatija do nedelujočega sistema, še posebno s strani pristojnega ministrstva za zdravje, ki ne ukrepa s pripravo zdravstvene reforme. Apatijo pomagamo vzdrževati vsi tisti, ki potrebujemo neko zdravstveno storitev iz obveznega zavarovanja, pa si jo – zaradi predolgih čakalnih vrst in v skrbi za lastno zdravje – zagotovimo samoplačniško. V luči vse večje (ne)dostopnosti pravic iz obveznega zavarovanja, za katere bi po zakonu morala jamčiti država, pozdravljam vsak predlog sprememb na področju javnega zdravstva, pa čeprav imam ob tem (lahko) do posameznih rešitev pomisleke (kot v primeru že navedenih Strateških usmeritev).
 

Reforme se sprejema (vedno) na začetku mandata

V februarju podpisan koalicijski dogovor vladnih strank nakazuje, da se kaj bistvenega v obveznem zdravstvenem zavarovanju v tem parlamentarnem mandatu ne bo zgodilo. Še več, ukinitev prostovoljnega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki je bila sestavni del osnutka koalicijskega dogovora, je iz čistopisa besedila tik pred podpisom koalicijske pogodbe navkljub načelnemu soglasju koalicijskih strank izpadla. Bojim se, da iz zdravstvene reforme v tem mandatu vlade ne bo nič, pa čeprav je ministrica za zdravje pred mediji vedno znova napovedovala ukinitev omenjenega zavarovanja. Zdaj, po njenem odstopu, niti obljube pristojne ministrice več ne bomo imeli.

Toda, kaj lahko zavarovanci od te vlade na področju javnega zdravstva sploh pričakujemo, še posebno ob dejstvu, da se koalicija ni zmožna poenotiti glede vloge prostovoljnega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja? Kaj šele bi bilo v primeru, da bi morala odločati o pomembnejših temah, kot denimo o bodoči košarici pravic, ki naj jo krije obvezno zavarovanje? Poenotenje o vprašanju, ali naj bo na primer oploditev z biomedicinsko pomočjo v prihodnje še pravica iz obveznega zavarovanja ali ne, se ob vsem tem zdi znanstvena fantastika. To so namreč dileme, kjer bodo (prihodnje) vlade na preizkušnji, zato bi bilo zdajšnje poenotenje glede vprašanja ukinitve prostovoljnega zavarovanja dober znak politike, da zna sprejemati (težke) odločitve.

Vlada ob tem pozablja, da čas ni njen zaveznik. Zakonodajna praksa državnega zbora dokazuje, da se socialne reforme sprejema vedno v prvih dveh letih vladnega mandata, to je v času, ko je koalicija (še) enotna, nikoli pa ne v zadnjem letu njenega mandata, ko se bolj kot z zakonodajnim postopkom ukvarja sama s seboj (denimo z odstopi ministrov za zdravje). Če ne drugega, so podpisniki Strateških usmeritev odprli Pandorino skrinjico (morebitne) delne privatizacije obveznega zdravstvenega zavarovanja, prek tega pa še pomembnejše vprašanje bodoče razlage ustavnega načela socialne države in ustavno zajamčene pravice do socialne varnosti.

Cilj ZZZS ni ustvarjanje dobička

Bolezni v prihodnje ne bo manj, pojavljale se bodo nove, temu pa bo sledil razvoj medicine. Skokovit napredek medicinske stroke obeta vse več dražjih zdravstvenih storitev. Slovenska družba je iz dneva v dan starejša, s tem pa za sistem obveznega zavarovanja dražja, zato bo za zdravje treba nameniti več denarja. Aksioma starejši kot si, več zdravstvenih storitev potrebuješ, nam ne bo uspelo spremeniti. Dolge čakalne dobe, nenehno zniževanje cen zdravstvenih storitev, nesolidarna prispevna obremenitev zavarovancev postavljajo na preizkus ustavno načelo socialne države in ustavno zajamčeno pravico do socialne varnosti, ki obljubljata (nemoteno) delovanje sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ti dve ustavni jamstvi v obveznem zavarovanju ne smeta delovati po logiki, ki velja v gospodarstvu, kjer je muzike lahko le toliko, kolikor je denarja. Zdi se, da nekateri želijo pri nas doseči prav to, pa čeprav se v slovenskem sistemu socialne varnosti pretežni del zdravstvene dejavnosti in socialna zavarovanja izvajajo kot javna služba.

Ustava v javnem zdravstvu postavlja drugačno merilo, ki zahteva in obljublja učinkovito zdravstveno varstvo tudi takrat, ko človek zboli, vseeno, ali bogat ali reven. Če se ne želimo izneveriti ustavnim zahtevam in jamstvom, bo denar za nemoteno delovanje obveznega zdravstvenega zavarovanja treba zagotoviti. Možnosti, kako to doseči, pa ni veliko. Ena je v krčenju košarice pravic iz obveznega zavarovanja in uvedbi dodatnih (zasebnih!) zavarovanj, druga je v povečanju prispevne stopnje, ki ni najvišja v EU, oziroma uvedba enotne prispevne stopnje za enak obseg pravic za vse zavarovance. In končno, tretja možnost – prečiščenje vseh odhodkovnih postavk Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), ki niso v neposredni zvezi z obveznim zdravstvenim zavarovanjem, pa se vseeno (neupravičeno) plačujejo v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja (denimo specializacije zdravnikov, pripravništva, terciar I...).

Končni rezultat bo verjetno kanček vsega omenjenega, ključno vprašanje je le, kaj storiti po (morebitni) ukinitvi prostovoljnega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki sicer novih pravic zavarovancem ne zagotavlja, vseeno pa v sistem po odbitju stroškov delovanja zavarovalnic, ki to zavarovanje izvajajo, prinaša okoli 370 milijonov evrov. Gre za vsoto denarja, ki bi jo po ukinitvi navedenega zavarovanja in ob nespremenjeni košarici pravic težko nadomestili. Tudi če prečistimo odhodkovne postavke ZZZS s prej navedenimi obveznostmi, ki ne sodijo v obvezno zavarovanje, pridobimo s tem kvečjemu 90 milijonov evrov. Ob ukinitvi prostovoljnega zavarovanja tako brez resnejšega posega v prispevke oziroma pravice ne bo šlo, če ne bo hkrati dorečen način prenosa premij v prispevke za obvezno zavarovanje, kar pa je manj verjetna rešitev.

Tudi program obveznega zavarovanja bo treba prevetriti in s tem dati prednost novim, učinkovitejšim metodam zdravljenja, stare, manj učinkovite metode pa opustiti. Opozarjam, da gre za boleča vprašanja, kot denimo, ali je prispevna stopnja za upokojenca v višini 5,96 odstotka, ki jo v zdravstveno blagajno kot socialni transfer plačuje Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, primerna ali ne. Glede na to, da razmerje med številom upokojencev in številom aktivnih zavarovancev ni enako, kot je bilo ob določitvi te prispevne stopnje, da je upokojenec za sistem najdražji zavarovanec, kot tudi, da bomo današnji aktivni zavarovanci nekoč postali upokojenci, bi bilo razumno razmisliti o povišanju te stopnje. To velja še posebej, ker deluje sistem obveznega zavarovanja ob upoštevanju načela solidarnosti in vzajemnosti pretočno, kar pomeni, da se sredstva prelivajo od aktivne generacije k starejši oziroma k tistim, ki zdravstvene storitve potrebujejo pogosteje ali v večjem obsegu. Ker se naše prebivalstvo stara, ne razumem vladne politike, da raje krči pravice zavarovancev, kot da bi probleme v zdravstvu reševala tam, kjer so, še posebno ob dejstvu, da bo stanje v prihodnje kvečjemu še bolj zaostreno.

Zdi se, da je prehitra vsaka razprava o vprašanju ureditve obveznega zavarovanja brez poprejšnjega družbenega soglasja o tem, kako zdravo družbo si želimo in kako socialna naj bo še naša država. Javni sistemi socialne varnosti, ki (za)obsegajo socialna tveganja (denimo bolezen, poškodba, invalidnost...), zagotavljajo zadovoljevanje socialnih potreb prebivalstva prek sistemov socialnih zavarovanj. Eno od teh je tudi obvezno zdravstveno zavarovanje, kjer so zavarovanci določeni z zakonom. Ker gre za obvezno in hkrati univerzalno zavarovanje, zavarovancem ni treba skleniti pogodbe o zavarovanju, niti jim ni treba vnaprej določiti obsega zavarovanja, kot to velja pri zasebnih zavarovanjih, saj obseg pravic in obveznosti namesto pogodbe o zavarovanju določa zakon.

Obvezno zdravstveno zavarovanje tudi ni zavarovalni posel po zakonu o zavarovalništvu, kot tudi njegov nosilec in izvajalec, to je ZZZS, ni zavarovalnica v klasičnem pomenu (ni mu treba denimo oblikovati zavarovalno-tehnične rezervacije za oblikovanje kritnega sklada). Poslanstvo zavoda je izvajanje javne službe, cilj poslovanja pa ni ustvarjanje presežka oziroma dobička, temveč zagotavljanje rednega financiranja pravic iz obveznega zavarovanja. To pa ne velja za zasebne zavarovalnice, ki bodo po morebitni ukinitvi prostovoljnega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja začele ponujati nove oblike zavarovanj (dodatna, nadomestna, vzporedna), in še to najverjetneje le pri tistih tveganjih, ki prinašajo največ dobička. Najtežji in kronični bolniki bodo tako kot vedno ostali v sistemu obveznega zavarovanja, denarja zanje pa bo spet zmanjkovalo. Gre sicer za povsem legitimen interes zasebnih zavarovalnic, kot zavarovanca me moti le, da bodo dobiček pridobivale na račun pravic, ki bi jih sicer moralo kriti obvezno zavarovanje, enako kot je bilo to v primeru prostovoljnega zavarovanja, ki ga politika šele po dvajsetih letih priznava kot sistemsko napako. Pri čemer ne ponuja rešitev, kako naprej.
 

Pravno podhranjeno ministrstvo

Hitri zakonodajni posegi v socialno zakonodajo so se pri nas praviloma izkazali za neuspešne, zato vladajočo politiko ob odstopu ministrice za zdravje pozivam, naj pred kakršnimkoli posegom v obvezno zdravstveno zavarovanje najprej dobro premisli, kaj želi z reformo doseči, pri tem pa se za nasvet obrne (tudi) na ustrezno stroko zunaj državne uprave. Zadnja novela zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) ob vseh svojih, tudi ustavno spornih rešitvah (denimo diskriminacija slovenskega zdravnika, ki ni del javne mreže, v primerjavi z zdravnikom iz EU, ki prav tako ni del javne mreže), dokazuje, da pravna stroka pri pripravi novele ni bila ustrezno zastopana, bojim pa se, da bo tako tudi pri bodočih posegih v zdravstveno zakonodajo.

Opozarjam, da je ministrstvo za zdravje podhranjeno, kar se ustreznega pravnega znanja na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja tiče. S takšnim znanjem razpolaga (kvečjemu) ZZZS kot nosilec in izvajalec navedenega zavarovanja, ki pa, tako kot v primeru priprave zadnje novele zakona, deluje v svojo korist, s tem pa ne (nujno) le v korist zavarovancev. Rezultat tega je v primeru zadnje novele ZZVZZ v škodo zavarovanca močno okrnjena dostopnost pravice do zdravljenja v tujini, kar pa je ravno nasprotno od tistega, čemur je ta pravica namenjena. Čeprav je njena zakonska ureditev lahko povsem skladna s pravom EU, je s finančnega vidika ta urejena v interesu ZZZS, saj preprečuje odtekanje denarja v tujino, pri čemer hkrati poudarjam, da je vsa odgovornost za slab zakon vedno na zakonodajalcu in njegovem pripravljavcu – ministrstvu za zdravje.

Ne gre pozabiti, da je izvedba načela socialne države, ob upoštevanju človekovih pravic, ki jih določa ustava, vedno v rokah državnega zbora, to pa žal pomeni, da je v rokah politike. Odgovor na vprašanje, kako bogato bo s pravicami obvezno zavarovanje pri nas v prihodnje, je zato odvisno od vprašanja, koliko bo država pripravljena skrbeti za socialni položaj posameznika. Trend v EU gre v času splošne krize v smer zmanjševanja odgovornosti držav članic, to je zmanjševanja obsega pravic, ki jih krije obvezno zavarovanje, in s tem v smeri povečanja odgovornosti posameznika za njegovo socialno varnost prek zasebnih zavarovanj. Temu trendu sledi Slovenija, zato bo kmalu aktualno vprašanje, kako socialna je še naša država oziroma ali je logika ekonomskega liberalizma prevladala tudi v sferi zdravstvenih zavarovanj.

Večina prebivalstva živi danes v socialni stiski. Ker vsako krčenje pravic iz sistema socialne varnosti na drugi strani povečuje tveganja posameznika, je treba biti zato pri tem previden, pa čeprav tudi na račun finančne vzdržnosti sistema samega. Vsako izključevanje pravic iz sistema obveznega zavarovanja bo imelo za posledico zmanjšanje povpraševanja po navedenih storitvah, medtem ko se bodo tveganja posameznika povečevala. Družba bo bolj bolna, gospodarska rast, ki mora imeti oporo v zdravi delovni sili, pa s tem manjša. Je to res tisto, kar želimo doseči, sprašujem naslednjega ministra za zdravje.